【目的、理解してますか?】介護職員が行う記録の意味とは!

【目的、理解してますか?】介護職員が行う記録の意味とは!

記録をとるノート
介護記録は日記でも作文でもありません。「〇〇な様子」「〇〇と思われる」などと介護職員の主観や観測で書くものでもありません。利用者の人生の一部のような、とても大切なものです。

ここでは、そんな大切な介護記録の目的や書き方についてお話していこうと思います。読み手に伝わりやすい、価値のある記録をかけるようになりましょう!

介護記録の目的とは?

記録をとる女性のイメージ

介護記録の役割には、

  • サービス提供のための職員間での情報の共有
  • どのようなケアを行ったのかを明確にする
という役割があります。この2つの役割を踏まえて介護記録の目的についてお話していきます。

1.チームケアをするため

ケアは職員が一人で行うものではありませんし、途切れてもいけません。ですから、利用者にどのようなケアを行ったのか・利用者がどのような様子だったのかを記録に残すことで、ケアを継続して行うことができます。

根のない花は枯れてしまいます。ケアプランに沿ったケアをチームで継続し、利用者の生活を根っこからしっかりと支えてあげましょう。

2.法的な証拠になる

介護記録は実地指導※1)や監査の際、法的に必要となるものですから、日々のケアがどのように行われているのかをしっかりと記録に残さなくてはなりません。

※1 実地指導…都道府県および市町村から担当者が介護サービス事業所へ出向き、適正な事業運営が行われているか確認すること

また、利用者の家族からちゃんとしたケアが行われているのかと問われたとき、記録がなければ証拠を示すこともできません。適切な記録が残されていない場合は不信感を与えてしまいますので、介護記録はしっかりと残しておきましょう。

3.ケアプランへの反映のため

介護職員は普段からケアプランに沿ったケアの提供を職務としています。介護記録を読めばケアプランに沿ったケアが適切に行われているか・目標に対する成果は上がっているかの確認ができるはずです。

より良いサービスを提供するため、介護計画は定期的に見直されます。その方にとって最適なケアプランを立てるためにも、適切な介護記録を残しておく必要があるのです。

4.介護職員の意識と知識の向上のため

介護記録は職員間での情報の共有のためのツールでもありますが「利用者の生活の質を高める」という職員の目標に向けて、その過程を記録し、自分自身が振り返るツールでもあります。

また、自分以外の職員が書いた記録にもしっかり目を通すことで、新たな発見があったり新たな知識を身につけることもできます。ケアに対する意識と知識を高めることが、より良いケアにつながるのです。

介護記録はどのように書けばいいの?

記録の書き方のイメージ

介護記録の目的や重要性は理解していただけたと思いますが、次に悩むのが介護記録の書き方なのではないでしょうか。介護記録は多くの職員が目を通すものですから、読み手にわかりやすく書く必要があります。

また、記録者側の主観で書くのではなく、ケアの過程で起きた事実を書く必要があります。より良いケアを提供するためにも、ケアに生かすことのできる介護記録を書けるようになりましょう。

1.語尾は「~である」「~だ」といった調子で書く〉

介護記録を見ていると「~です」「~ます」のような敬体で書いている方も多いですが、公的な書類である介護記録は「~である」のような書き方(常体)になります。

【例えば】
×「起床時にふらついていました。なので食堂まで介助しました。」
〇「起床時にふらつきあり、食堂まで介助した。」
というようになります。介護記録は日記でも作文でもなく公的な記録であるということを忘れずに。

2.主観ではなく起こった事実を具体的に書く〉

ありがちな間違いが、記録者側の主観で介護記録を書いてしまうことです。記録者の主観や憶測ばかりを書いていては、後から目を通した人はどのような状況だったのか・何があったのかがわからないこともあるのです。

【例えば】
×「食欲がないようで、表情もいつもと違うような気がする。」
〇「食欲がないと言われ夕食は1/3ほど残された。笑顔も見られず表情が硬い。」
のように「~のようだ」「気がする」という主観や憶測では真相が伝わりません。誰が読んでもわかるように、事実を具体的に書くことが重要です。

なかなか介護記録が上達しない場合は?

疑問を持つ女性のイメージ

この記事を読んでくださっている方の中には、ちゃんとした介護記録が書きたい!と思っている方も多いのではないでしょうか。そんなあなたにちょっとしたコツをお伝えします。

1.ケアの本質を理解する〉

介護職員はケアプランに沿ったサービスを提供していると思いますが、それだけをしていればいいという訳ではありません。日々の些細な変化や訴えに気付き、それに対応することもとても重要な仕事です。

利用者としっかり向き合い、今自分がするべきケアを的確に行っていれば、おのずと具体的な記録が書けるようになってくるはずです。

2.様々な記録に目を通す〉

過去の介護記録やケアプランにしっかり目を通しましょう。記録をたくさん読んでいると「わかりやすいな」とか「どういう事だ?」というように感じるはずです。

多くの記録を読んでいるうちに、読み手に伝わりやすく、情景が思いう浮かぶような介護記録が書けるようになってくるはずです。

次のケアにつながる介護記録に

たかが記録、されど記録。介護記録はより良いサービスの提供のためには欠かせないものです。そして介護職員にとってなくてはならないものです。

一人の「人」の人生をお手伝いさせていただいているという自覚をしっかりと持って、次のケアにつなげることのできる介護記録を残しましょう。

(Posted by yumiiiii.sasakii)

この記事が気に入ったら
いいね ! しよう

Twitter で
※掲載情報につきましては、 2019年11月19日公開時点のものです。 施設情報・制度・資格などにつきましては、改定などにより最新のものでない可能性があります。必ず各機関や団体、各施設などにご確認ください。